Показания к оксигенотерапии

Перед назначением больным ДОТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О2 выше пограничных значений.

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДОТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Назначение ДОТ должно основываться на показателях газового состава артериальной крови, данных пульсоксиметрии в данном случае недостаточно, так как, при наличии повышенных уровней карбоксигемоглобина и метгемоглобина, значения насыщения крови кислородом будут завышены. Кроме того, ошибка метода пульсоксиметрии (аккуратность ± 2-3%) в области значений, соответствующих РаО2 около 60 мм рт. ст., может сделать данный метод неадекватным для выявления гипоксемии.

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2>60 мм рт. ст. и SaO2> 90%. Считается оптимальным поддержание РаО2 в пределах 60-65 мм рт. ст. Благодаря сигмовидной форме кривой диссоциации оксигемоглобина, повышение РаО2 более 60 мм рт. ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaO2 и содержанию О2 артериальной крови (СаО2), однако может приводить к ретенции углекислоты.

В соответствии с клиническими рекомендациями Британского Торакального Общества от 2015 года возможно выделить несколько целевых групп пациентов, для которых кислородотерапия имеет ключевое и жизнь сберегающее значение. На сегодняшний день такие рекомендации основаны на достаточной доказательной базе, позволяющей выполнить процедуру кислородотерапии в соответствии со стандартами «добросовестной клинической практики». Ниже приведён русскоязычный адаптированный перевод, выполненный нашей рабочей группой в ходе подготовки указанных национальных рекомендаций.

Группы пациентов ДОТ

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов ХОБЛ.

• Пациенты ХОБЛ с показателями покоя PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 мм рт. ст.) должны рассматриваться как лица обязательного проведения ДОТ с целью сохранения лёгочной гемодинамики (уровень «А»);
• ДОТ показана стабильным пациентам ХОБЛ с показателями покоя PaO2 ≤ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) и явлениями периферических отёков, полицитемии (гематокрит ≥ 55%) или лёгочной гипертензии (уровень «А»);
• Длительная кислородотерапия показана всем пациентам с гиперкапнией покоя если они имеют все остальные обязательные критерии ДОТ (уровень «B»)

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов с другими респираторными заболеваниями или сердечной патологией.

• ДОТ показана пациентам с интерстициальным заболеванием лёгких (ИЗЛ) и показателями покоя PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 мм рт. ст.) (уровень «D»);
• ДОТ показана пациентам ИЗЛ с показателями покоя PaO2 ≤ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) и явлениями периферических отёков, полицитемии (гематокрит ≥ 55%) или лёгочной гипертензии (уровень «D»);

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов с муковисцидозом.

• ДОТ показана пациентам с муковисцидозом и показателями покоя PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 мм рт. ст.) (уровень «D»);
• ДОТ показана пациентам с муковисцидозом и показателями покоя PaO2 ≤ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) и явлениями периферических отёков, полицитемии (гематокрит ≥ 55%) или лёгочной гипертензии (уровень «D»);

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов с лёгочной гипертензией.

• ДОТ показана пациентам с лёгочной гипертензией, включая идиопатическую лёгочную гипертензию, при показателях PaO2 ≤ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) (уровень «D»);

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов с нейромышечными заболеваниями и патологией грудной клетки.

• Неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ) может явиться вариантом лечения для пациентов нейромышечными заболеваниями и патологией грудной клетки с дыхательной недостаточностью 2 типа (гиперкапнической). Дополнительная ДОТ потребуется в случае гипоксемии, не контролируемой НВЛ (уровень «D»);

Длительная оксигенотерапия (ДОТ) у пациентов с сердечной недостаточностью.

• Оксигенотерапя показана пациентам с сердечной недостаточностью и показателями покоя PaO2 ≤ 7,3 kPa (55 мм рт. ст.) (уровень «D»);
• ДОТ показана пациентам с сердечной недостаточностью и показателями покоя PaO2 ≤ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) при явлениях периферических отёков, полицитемии (гематокрит ≥ 55%) или ЭКГ и Эхо-КГ доказательствами лёгочной гипертензии (уровень «D»);

Особенности выполнения длительной оксигенотерапии

Длительность проведения оксигенотерапии.

• ДОТ необходимо выполнять с минимальной длительностью от 15 часов/сутки. Проведение ДОТ в течении 24 часов может иметь дополнительные преимущества. (уровень «С»);

Сила воздушного потока для проведения ДОТ.

• Инициация ДОТ у пациентов, соответствующих критериям, производиться воздушным потоком в 1 литр/мин и титруется с повышением на 1 литр/мин до тех пор, пока SpO2> 90%. При проведении газового анализа артериальной крови необходимо убедиться, что в покое PaO2 ≥ 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) (уровень «B»);
• Инициация ДОТ у не гиперкапнических пациентов возможно проводить в период сна повышением на 1 литр/мин, при условии отсутствия любых противопоказаний к ДОТ (уровень «B»);
• Пациенты с достаточной амбулаторной активностью, получающие ДОТ, должны получать дополнительный кислород в связи с возрастающей потребностью в нём при выполнении ими физической нагрузки (уровень «B»);

Контроль за проведением ДОТ.

• Пациенты ДОТ должны через 3 месяца пройти обязательную процедуру оценки газов крови и скорости кислородного потока для понимания необходимости дальнейшего проведения ДОТ и её терапевтической эффективности (уровень «А»);
• Пациенты ДОТ должны пройти обязательную контроль на дому или в стационаре на 6-м и 12-м месяце от выполненной оценки на 3-м месяце (уровень «D»);
• Визиты контроля за выполнением ДОТ проводит специалист, имеющий необходимую подготовку и знания в области проведения домашней кислородотерапии (уровень «D»);

Оборудование для оксигенотерапии